Cráneo en el que se muestran las marcas de una trepanación, Museo Nacional – Museo de Historia Natural de la República Checa, Praga. Fuente: Europeana.
Diversos campos y ciencias han experimentado un fastuoso progreso en el último siglo, entre ellos, la medicina. Fármacos, tóxicos, procedimientos, intervenciones quirúrgicas, métodos que nos permiten dar un diagnóstico, alargar la vida burlando y esquivando (a veces por los pelos) a la muerte y asegurar una calidad de vida que, antaño, era totalmente inconcebible.
Pero esto que en la actualidad vemos como un derecho y algo «fácil» no siempre fue así. No somos conscientes del grandísimo esfuerzo que tuvieron que hacer nuestros antepasados. Y no hablamos de hace un siglo ni dos. Hablamos de miles de años antes de nuestra era, millones incluso, cuando el hombre necesitó convertirse en nómada para sobrevivir, comenzó a crear las primeras herramientas de piedra y dominó el fuego.
Si bien es cierto que los datos que se conocen a nivel de la medicina en el Paleolítico son más bien escasos, los estudios y excavaciones del último siglo y la nueva mirada que ofrecen estos últimos años gracias a las novedosas incorporaciones tecnológicas a nivel de biología molecular, ingeniería, química, etc. permiten la revisión continua del conocimiento actual, hallando datos sorprendentes, dando giros que no esperábamos y acercándonos, poco a poco, a nuestros orígenes.
Sería imposible hacer un buen repaso sobre los conocimientos médicos y su evolución a través de la historia en este ensayo, por lo que he decidido centrarme en una técnica quirúrgica que seguimos empleando a día de hoy y que es algo bastante rutinario en cualquier hospital, me atrevería decir, a nivel mundial. La trepanación craneal.
La trepanación craneal en la Prehistoria
La trepanación consiste en la realización de un orificio (o más en función de la noxa del paciente) en los huesos del cráneo. Lo impresionante es que es una de las técnicas más antiguas que se conocen. Hasta la fecha, no se han encontrado indicios paleopatológicos o paleontológicos de los procedimientos realizados correspondientes al Paleolítico, pero sí del Neolítico. Este período es el último de la Edad de Piedra, situado en el tiempo entre el 6000 antes de nuestra era (a partir de ahora, a.n.e.) y el 4000 a.n.e. (según su alcance en diferentes culturas) y el 3000 a.n.e. y supuso una grandísima revolución para nuestros antepasados cazadores-recolectores. Se tiene constancia de que la salud ya era un tema relativamente importante y que existían chamanes que procuraban defenderla pese a la inexistencia de la farmacología y la tecnología, del desconocimiento de la anatomía, de la fisiología y la fisiopatología, de la ignorancia de nombres de enfermedades, síntomas y síndromes.
Pero pese a esas claras limitaciones, tenemos constancia indiscutible de algo: nuestros hombres del Neolítico realizaban intervenciones quirúrgicas y las más clara y sorprendente es la trepanación. Se han hallado cráneos trepanados en prácticamente todos los continentes, por lo que fue una práctica relativamente extendida, máxime, teniendo en cuenta la escasa densidad de población existente en comparación con la actual.
En la segunda mitad del s. XIX, los franceses Pierre-Paul Broca (a quien debemos la descripción del Área de Boca en el cerebro, así como sus funciones y consecuencias de daños en la misma), Pruniéres, Manouvrier y Loucas-Championiére (entre otros) efectuaron interesantes descubrimientos de cráneos prehistóricos trepanados y realizaron estudios minuciosos para la época, llegando a escribir obras enteramente dedicadas a ello.
En 1874, Pruniéres encontró doce cráneos trepanados en Francia. Tras su estudio, observó que las regiones frontal y occipital fueron las más frecuentemente trepanadas y estas perforaciones tenían un diámetro aproximado de 4 a 6 cm. Otro dato de suma relevancia es que la gran mayoría de las trepanaciones tenían crecimiento de hueso nuevo alrededor, lo que confirma que los sujetos sobrevivieron a la intervención. Según el médico francés, estas trepanaciones fueron realizadas en el contexto de un ritual de iniciación místico-religiosa pero esta teoría no ha sido sostenida posteriormente por otros científicos, apoyando la idea de que respondían a un tratamiento para enfermedades como migraña, epilepsia o enfermedades mentales (posiblemente se creía que, al producir una abertura en el cráneo, se conseguía que los espíritus responsables del mal fueran expulsados).
Pero los datos más interesantes se han obtenido, hasta la fecha, en los cráneos encontrados en América del Sur, especialmente en Perú. En la primera mitad del s. XIX comenzaron a encontrarse cráneos trepanados correspondientes a épocas más recientes. Concretamente a la correspondiente a la civilización preincaica e incaica precolombina. Los primeros se descubrieron en las cuevas o cavernas de Paracas. Estas cavernas son fosas de enterramiento que se encontraron en Cerro Colorado, a 18 kilómetros al sur de la península de Paracas, entre los ríos Ica y Pisco hacia su desembocadura en la Bahía de Paracas, que da al océano Pacífico. Podemos situar esta civilización precolombina entre los años 700 a.n.e. y 200 a.n.e.
La técnica de la trepanación a lo largo de la historia
Las lesiones encontradas en estos cráneos se confirmaron como trepanaciones quirúrgicas en las que los pacientes, al igual que en los cráneos encontrados en Francia, sobrevivieron por la evidencia del callo óseo. Sin embargo, tuvimos que cambiar de siglo, para que el arqueólogo peruano Tello pudiera arrojar luz sobre estas trepanaciones, describiendo las técnicas empleadas, como el raspado de hueso con biselación de los bordes, la perforación per se y la extracción de fragmentos óseos de formas cuadrangulares o redondeadas. Identificó, además, los posibles escenarios en los que el cirujano se decidía a realizar esta intervención, descartando entre las mismas las causas religiosas, místicas o mágicas. Entre las posibilidades se encuentran las fracturas de cráneo con hundimiento de la zona contundida, la infección y/o inflamación del periostio o capa más externa del hueso (lo que comúnmente en medicina se conoce como periostitis), la afectación ósea secundaria a otra enfermedad como podrían ser las lesiones por sífilis o las heridas incisas con pérdida de tejido óseo. Todos los autores que han estudiado la supervivencia post-trepanación coinciden en que más de la mitad de los pacientes continuaron viviendo, si bien las cifras son dispares entre ellos.
En nuestros días, la trepanación tiene un objetivo muy claro: disminuir la presión a nivel intracraneal. Ya sea por el crecimiento de una masa (tumoral, absceso…), salida de contenido hemático, aumento de la cantidad de líquido cefalorraquídeo, etc. la capacidad intracraneal en adultos no puede aumentar, debido a la fusión de los huesos craneales, por lo que comienza a aumentar la presión en ese espacio estanco y se activan una serie de mecanismos compensadores para intentar paliar la situación. Cuando estos mecanismos se agotan, ocurre una situación de extrema gravedad que con facilidad conduce a la muerte: la herniación cerebral. Es aquí donde puede ser necesaria la realización de una trepanación [o una craniectomía descompresiva (extirpación de un trozo del hueso del cráneo para permitir la salida de presión, o incluso, la salida parcial del tejido cerebral de forma que se intenta que no sufra daños por compresión], pero no es el tema abordado).
Tras rasurar el cabello en la zona que el cirujano decide trepanar, se inyecta anestésico local en el cuero cabelludo, se hace una incisión para separar los tejidos blandos y con un taladro especial se realiza el/los trépano/s. Tras separar la capa meníngea se extrae el líquido sobrante y se libera presión. A veces, se puede dejar colocado un drenaje o un sensor para medir la presión. En el momento de la reparación final, pueden colocarse placas metálicas con pequeños tornillos y sutura posterior de las capas de tejido blando. Pero ¿cómo lo hacían nuestros antepasados? Según los hallazgos arqueológicos estudiados, los cirujanos empleaban lascas de obsidiana, a modo de cuchillas, cuchillos en forma de media luna con filo u otros en forma de T (llamados tumis) y herramientas similares a pinzas, martillos y, avanzando en el tiempo, sierras. Tras haber realizado la extracción de la porción de la bóveda craneal o el raspado de la misma, muchos autores defienden el uso de pequeñas placas o planchas de concha, mate (calabaza) o incluso oro que facilitaba la cicatrización posterior y un vendaje compresivo.
Pese a lo magnífico de todo esto, sigue siendo una incógnita si emplearon algún tipo de anestésico (quizá las hojas de coca masticadas en la zona de Paracas), cómo hicieron frente a las técnicas de asepsia y antisepsia, de hemostasia y qué tipo de conocimiento adquirieron para hacer frente a posibles complicaciones hemorrágicas y de infección de herida quirúrgica.
Si nos permitimos un nuevo viaje en el tiempo, hacia el 1700 a.n.e., el amorrita Hammurabi levantó un gran imperio cuya capital fue Babilonia, comenzando así el predominio de la cultura babilónica basada en el principio de justicia común y en el del respeto de los ciudadanos más fuertes frente a aquellos más desfavorecidos. La mezcolanza de creencias sumerias y acadias, llevaron consigo la creencia de que algunas enfermedades se debían a causas de la naturaleza, pero otras fueron atribuidas a orígenes místicos o religiosos, de lo que se tienen como datos objetivos antiguas tablillas de arcilla donde los enfermos pedían perdón a los dioses por sus pecados para librarse de la enfermedad. Se produjeron grandes intercambios de conocimientos entre los médicos de los pueblos mesopotámicos (asirios, acadios y sumerios), hititas y egipcios que también quedaron plasmados en la arcilla, a modo de cartas que han surcado las olas del tiempo para enseñarnos las técnicas que realizaban y la sorprendente racionalidad con la que lo explicaban. Comenzaban a describir los síntomas de los pacientes, sus hallazgos exploratorios y, sin saberlo, iban haciendo unas aproximaciones sindrómicas bastante concienzudas que han permitido que, a día de hoy, comprendamos que no somos tan distintos de las personas de aquella época.
Si bien se han encontrado cráneos babilónicos y del Antiguo Egipto trepanados, no ha sido en número tan abundante como en otras culturas. Los cráneos que se han encontrado hasta la fecha pertenecían a sujetos que sobrevivieron a la intervención (recordamos que se confirma con la presencia de reacción osteoblástica o crecimiento de hueso nuevo alrededor de la zona eliminada). El finlandés Mika Waltari escribió en 1945 la que sería su obra más reconocida, Sinué, el Egipcio. Esta obra de ficción muy bien documentada en muchísimos aspectos, transcurre durante el reinado del siempre controvertido faraón Akhenatón. El autor se tomó algunas licencias (seguramente en relación al estudio de otras poblaciones o culturas) en cuanto a la descripción de la frecuencia de realización de las trepanaciones durante ese período e, incluso, en cuanto a la descripción de la figura del trepanador real y los porcentajes de supervivencia de los pacientes, que no concuerdan en absoluto con las cifras que, gracias a la cultura material, se ha podido extrapolar. Aún así, describe a la perfección las técnicas de realización e indicaciones (en esta época, epilepsia, traumatismos craneoencefálicos, cefaleas/migrañas y las enfermedades mentales).
Muchos autores grecorromanos describieron esta técnica y la perfeccionaron. Así, Hipócrates de Cos (s. V-s. IV a.C.), Celso (s. I a.C.) o Galeno y Areteo de Capadocia ya pertenecientes a nuestra era describen y aconsejan las trepanaciones indicando los motivos por los cuáles deben realizarse e instruyen sobre la técnica y el instrumental. La causa primordial en esta época fue el traumatismo craneoencefálico que causa contusión y/o fractura y algunos autores, enarbolando la prudencia, aconsejaban que se realizara como última opción.
Según la mitología, la primera mujer de Zeus fue Metis. Cuando la oceánide quedó embarazada, Zeus recibió una catastrófica profecía por parte de Urano y Gea: el segundo hijo que engendrara con Metis gobernaría el mundo. Así que Zeus, haciendo gala del refrán “a grandes males, grandes remedios” temiendo ser destronado por ese hijo, decidió tragarse a Metis embarazada. Tras esta decisión, se casó con su hermana Hera, con la que engendró cinco hijos, entre ellos, Hefesto (Vulcano para los romanos), dios del fuego y de la forja. Con el paso del tiempo, Zeus comenzó a experimentar terribles dolores de cabeza y cuando no aguanto más, le pidió a su hijo Hefesto que le clavara un hacha en la frente. Su hijo así lo hizo y de la herida abierta, surgió una muchacha adulta y armada. Era Atenea, diosa de la sabiduría y de la estrategia militar. Así que podríamos decir, viéndolo por el lado positivo, que en este mito encontramos a la vez una trepanación (bastante traumática, eso sí) y una cesárea.
De la Edad Media al Renacimiento
Todos sabemos que la Edad Media estuvo siempre envuelta en una nube densa de superstición, en la creencia de la existencia de espíritus malignos que nos atormentaban. La trepanación era una técnica que se empleó con el objetivo de extraer una supuesta piedra que se formaba en el cráneo y producía locura a los pacientes (locura definida habitualmente como un comportamiento contrario o diferente a las reglas impuestas por la sociedad del s. XV). El Bosco representó esta creencia en su obra La extracción de la piedra de la locura, realizada entre 1475 y 1480 mediante óleo sobre tabla de roble. Esta magnífica obra del neerlandés representa a la vez la estafa, la locura, la credulidad y la estupidez humanas. Jan Sanders van Hemessen también inmortalizó esta creencia en su obra El cirujano, realizada entre 1550 y 1555 y Pieter Brueghel “el Viejo”, en 1556 en una obra que se conserva en Saint-Omer, Francia en la que pueden observarse varios pacientes que presumiblemente presentan trastornos psiquiátricos y en los que se aplica la extracción de la piedra de la locura.
Grabado de una trepanación craneal, segunda mitad del siglo XVI, un periodo de la historia en la que de la mano del progreso de la sanidad militar, la medicina y en concreto técnicas como la trepanación craneal tuvieron su desarrollo. Fuente: Wikimedia Commons.
De los ss. XV a XVIII con la llegada de la Edad Moderna, celebridades como Vesalio, Amato Lusitano, Andrés Alcázar, el francés Ambroise Paré o William Harvey siguieron practicando la técnica y plasmándola en textos médicos, describiendo la técnica, la anatomía, las indicaciones y contraindicaciones y llaman a la prudencia y la coherencia en todos los casos. Durante el Renacimiento, las armas más empleadas eran los mosquetones y los arcabuces, que producían terroríficas destrucciones de tejidos. A partir de esta época, y debido a las lesiones tan traumáticas que los médicos atendían, la trepanación volvió a resurgir de sus cenizas, siendo especialmente en los ss. XVII y XVIII cuando sale del aletargamiento en la que los siglos anteriores la habían sumido.
Los ecos del tiempo van llegando hasta nosotros a dosis de cuentagotas, quizá para no revelar de golpe las maravillas que encierran. Es posible que no estemos preparados para saber más de nosotros mismos y no sea hasta generaciones futuras que sean conocedores y conscientes del milagro de la vida y de la magnífica evolución del ser humano.
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